圆桌实录 | 孙喜琢:罗湖医改就是敢为天下先

导读

罗湖医改始于2015年,罗湖医改五年以来,以人民健康为中心,打造居民全生命周期健康服务链条,成为全国城市医联体建设样本。世界卫生组织以6种语言通报罗湖做法,“罗湖模式”走入世界视野。

在“支付方式,如何改革?”-第33期卫生政策上海圆桌会议上,广东省深圳市罗湖医院集团院长兼罗湖区人民医院院长孙喜琢做了“以健康效果为导向的医保支付方式改革——罗湖改革经验分享”的主题演讲,深度解读了罗湖医改的实践和路线方针。本文根据会议发言内容整理而成。

罗湖医改到现在恰逢五年,而医保支付方式改革是罗湖建立以健康为核心的基层医疗卫生服务体系的原动力,下面我将结合罗湖的具体做法,和各位同行做一个汇报。

罗湖医改始于2015年8月。一年以后,正好是总书记阐述新时期的卫生方针和关于医改的五项制度,具体的实施方向。罗湖也正好契合了以疾病为中心向以健康为中心转变的时机,我们改革提出的方向非常简单:少生病,少住院,少负担,看好病。

将看好病放在最后,是因为看好病不仅罗湖医院集团能够解决,全国其他医院都可以解决,我们的重点是在少生病上下功夫。我们的组织架构是理事会领导下的院长负责制,把所有的原来区属的五家医疗机构和23家社区健康服务中心整合成一体化,唯一法人代表的紧密型医院集团,但是原来的妇幼保健院、罗湖区人民医院等还作为法人主体存在,将人财物整合到一起。

整合以后集中了资源,提升了效率。比如检验、放射、消毒供应都是独立的,这些资源中心只有一个。人事、财务这些只有一个部门,各个医院不再设财务,都统一采用一个总会计师负责制。这次新冠疫情,作为区属医疗机构,现在核酸检测达75万人次。

实、做强、做大、做优社康中心

想让老百姓更健康,抓手不在专科能力多强,而是全科能力有多强。改革目的是少生病,就需要加强社区健康服务中心。罗湖医院集团拥有全科医生306名,形成一个紧密型的医联体。现在辖区每万人口有4.55名全科医生,明显高于全国水平。

我们也引进了很多国外的,比如英联邦、北欧全科医学专家,把他们的大夫兼职聘请来参与我们的家庭医生团队,另外,建设中国特色的全科医学体系也是我们始终追求的目标。目前罗湖辖区管理的人口是132万,家庭医生签约人数占了一半。

提供全社会、全人群、全生命周期的健康服务

现在新学期开学了,义务教育,小学、初中、高中的校医基本是由集团全部接管。

派驻全科医生到学校当校医的目的是什么?是给孩子建立健康档案,从小养成良好的健康素养,将来不得病、少得病、少得大病,这就是我们的改革目标。而不是培养了一群高血压,将来到医院来放支架。

我希望没有病人放支架,我原来是心内科医生,从1994年开始放支架;现在患者越来越多,现在学放支架也很容易,两三年就可以培养一个医生,但是放一个支架要很多钱。然而医保有那么多钱吗?医保穿底是迟早的事,包括深圳。

怎么从根本上解决?当然,医保基金监管,支付方式改革很重要,但是怎么改,就需要把医保基金的一部分,或者是创新的激励方式前移到健康管理上面来,这是我们近年来的探索。

医防融合

我提出让罗湖区居民不得晚期癌症、高血压、糖尿病。另外,把区疾控的公卫医师四十几名驻点到社区卫生服务中心,一起进行居民的健康教育、健康促进和传染病的防治,三位一体就显得非常从容,分家不分工。

 

教卫结合

重视学校的卫生,进入幼儿园教孩子们洗手:科学洗手法、三步洗手法等,我们做了很多的探索。包括开展“健康教育专项”,引导人民养成健康生活习惯,让学生身体更健康、心理更阳光。

医养融合

另一个坚持多年的探索是医养融合,现在罗湖区建立了4所由社区卫生中心作为举办主体的医养融合社区。老人在社区养老,我们提供医疗护理和生活照顾等。这种探索让老百姓少生病,如果在养老院管好了,减少跌倒,减少肺炎,最后年度的医疗保险支出也会减少。

总额管理,结余留用

2016年5月4日,深圳市人社局、深圳市卫计委和罗湖区政府三方联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》(深人社发〔2016〕52号),正式在罗湖区试点开展“总额管理、结余留用”的医保支付方式改革。

当时出台这个文件引起了很多争议。有很多学者和各级医疗,认为保险基金用做奖励是不对的。这个争论了一年多,最后大家各让一步,叫总额管理,结余留用,这就符合医保的政策。

我们最初的设计,就是建立起以健康效果为导向的医保支付。我们医改一开始就设计了,能不能让我们的居民少生病。

如果我们帮医保省钱了,但医保拿这个钱给别的医院了,那我们就没有获得益处。所以我们就把罗湖区包括民办在内的所有家庭医生,家庭医生签约居民的住院统筹和大病保险打包给罗湖医院集团。

前提是患者到哪去住院,我们不干预,我们也不参与医疗保险的经办管理。打一个包,算一个总账,加上每年深圳市平均医疗保险支出年增长率,以2015年为基数,每年滚动。最后年终清算的时候,如果省了钱都留下,如果超了,因为深圳支持改革,所以超了暂时不扣,先运行几年再说。

结余可以用于四个用途:第一、发展事业,第二、购买仪器设备,第三、人员培训,第四、激励。因为前三项政府已都给我们了,最后还是可以用发奖金激励医生。给谁呢?不是给看病的那些医生,而是给防病的这些医生。

通过这种激励分配,就可以让更多人的高血压被管住。我现在是这样设计的:如果家庭医生签约的居民,中风发病多了,会扣你的奖金;如果你管的到位,会提高你绩效分配的比例,重点还是在家庭医生。

大家都知道现在我们医保是保疾病,按项目付费,病种付费,总额预付,DRGs等等,所有的这些都是病人越多,医保的支付也越多,院长希望有很多大手术,有很多DRGs权重。

自从有了DRGs以后,单纯阑尾炎基本上没有了。为什么?不是病没有了,单纯阑尾炎有,你给我的权重太低了,找了脓细胞,权重就提高了一点,这个很有办法的。

如果居民少得重病,少得大病,医院也受益,当然患者更受益,政府也满意,医疗保险的基金又可控,而不是省钱。不是以省钱为目的的改革,而是可控,这就是我们当时考虑的理由。

我们有三个前提条件,就是不限制患者选择医院。所以现在在我集团内住院的签约居民只占27%,剩下70%多都在集团外的医院治疗。

但是最后年底12月31号算账的时候,都记录在我的集团下面,这是一个计算的公式。这就倒逼我们医院一定要做好预防,提高医院的内涵,另外让居民愿意留在社区里面,愿意把慢病交给你管。

当然,还有很多其他的政策,比如财政政策,比如医保,慢病长处方,深圳市到社区开慢病相关的药是七折,居民的负担会明显减轻。

比如普通的儿科门诊,如果直接到三甲医院开儿科门诊,医疗保险不给支付,如果社区转诊就给支付。这样儿科的门诊,在社区明显多于综合的三甲医院,这样一系列的政策措施就把我们的患者和医生联系起来。

另外我们的医生到社区以后的薪酬待遇,看同样一个病人要比在三甲医院给的薪酬待遇还高。这样一个措施,就把患者也引导到下面去了,我的医生也愿意跟着病人下沉了,这是现在罗湖紧密型医联体带来的效果。

《国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系和以促进健康为导向的创新型医保制度。

在先行示范区过程批复当中有这样一句话,是未来我们中国医疗卫生服务体系建立的一个方向:国际一流的整合型优质医疗服务体系。但是国际一流是怎样的标准,这需要在座各位专家一起去探讨。

但是整合是必须的,前面还少了一个修饰语,以健康为核心的国际一流整合型医疗服务体系,是今后中国医疗服务体系建立的最终的方向。

光整合还不行,整合以后大家都去看病,尤其现在最担心新冠以后有了国债,全国大型医院又是雨后春笋一样拼命的建。现在我们很多北方的城市,每千人口床位已经奔八了,将来住医院比住宾馆容易得多,你不去都得拉你去。

我们国家要控制住床位的过度增长,这一轮建平战结合的病房,我都非常支持,但我非常担心床位的数量。现在除了韩国,其他国家这十年之内都在减少,为什么中国增长?中国有钱。有钱那么去研究芯片,去造点大飞机,千万不要往病床上面投。

我们每百人居民包括农民,住院人次率,都18%了。在我老家大连,都20%多了。老百姓身体那么差都需要住院吗?说到底,门诊统筹个人负担太重,住院能占点便宜,一年搞个体检,一过春节,正月十五过了都去住院,因为吃完以后血糖高了。

你为什么不让老百姓们在门诊调整好呢?其实是可以的,没有必要那么多住院,这是在座各位专家需要研究的。

广东省紧密型城市医疗集团医保支付方式

改革试点

以促进健康为导向的创新型医保支付制度,这非常关键。去年年底,广东省医保局又发了一个文,专门给罗湖医院集团发的,原来是住院打包,想在此基础上,把门诊打包放进去。我非常兴奋,只有门诊住院打包了,再加上健康为主的元素加进去了,离我当年的理想就更近了一步。

结果没想到新冠来了,现在没有人研究这个事了。这个文件是我很期待的,我参与了四次和医保的讨论。希望在座各位有很多医保方面研究的学者和专家,多去深圳,因为深圳非常愿意改革,医保也愿意改革,财力又比较雄厚,深圳完全可以探索出一条医疗保险支付的新路。

现在临终关怀,整合照护,都在测算,测算以后把数据给到医保局,希望有一些新的保险品种诞生。在座各位专家如果能够参与深圳医保改革的推动,将是深圳老百姓非常幸运的一件事情。

阶段性成效

居民健康素养水平提高,传染病发病率降低,居民看病负担降低。改革五年过去了,我最值得骄傲的一个指标,就是辖区居民的健康素养水平明显提升。十四五期间要求达到45%,这是我们的努力方向。

我没跟大家说,我医院多强,我有哪个学科。辖区孩子们的传染病发病水平明显得到了控制,我不希望儿科床位住的满满的,我要孩子们都不得手足口病,都不得水痘。只有疾控不行,要发挥基层社区卫生服务,乡镇卫生院把这个做到。

这是在罗湖区人民医院住院的医保个人支付比例。我当院长快二十年了,我的医生要求不增加参保人的负担,能在医院体现的,宁可医院亏,也不要让我们的参保人员亏,这是我们一直在控制的。

 

总额管理的激励状态项分级诊疗结果初步显现

清华大学作为第三方给医保进行了评价,经过这几年实践,总额管理的激励状态项分级诊疗结果初步显现。

高血压、糖尿病的管理率,个人支付的比例,尤其是参保人群人均费用,全区的做了抽样调查,从两千多块现在降到一千五。2019年的数据,我们要持续观察,效果还是不错的,因为深圳的消费是越来越增长的。

要把我们的基层做好,那就是医疗保险基金怎么能够促进基层的慢病管理,健康人群的预防,达到总基金支出可持续。财政的、社会保险的、还有其他的、所有的,怎么能够引导。

建立与医共体、医联体建设相适应的医保支付制度

未来,通过医联体、医共体的建设加强基层的防和基层诊疗的作用,最后引导做到分级诊疗,这是我们的努力方向。

以慢病为突破口深化医保支付方式改革

我们现在试点的病种,主张高血压、糖尿病在有限的病种、有限的药品、有限的治疗手段的范围内,让居民个人不负担,这一定是分享。如果把钱投到这里来,将来中风的少了,慢病的少了,最后总的治疗费用会节省。

当然,人只要活着,就免不了有各种疾病,得了病马上就死掉是给医改省钱了,但这不是我们的要求。我们必须遵循“基层首诊、双向转诊”,设置医联体内、外就医差异化报销水平;再来,就是慢病的长处方。

现在有一些药品是免费提供的。医保不给,我自己医院集团出钱,一年不就是几百万吗?我们拿了给这些慢病患者,保证有药吃,保证降压效果。

个人账户的改革

个人账户从减少比例,到最后取消,但是门诊统筹要跟上。个人统筹取消了,个人门诊看病的负担很重。老深圳人身体健康的,个人账户上有二十几万的费用。

个账改革有很多种形式,比如商业保险,扩大收益面等。现在可以家庭共计,再购买一些长期照护险等等。个人账户的划归方法,同时要转为门诊统筹了。

现在我最期待的门诊要统筹了,老百姓哪些病种和疾病,个人负担可以零,个人负担可以5%,个人负担可以10%,但是最好不超过30%。一个人参保,全家人覆盖。据说现在全国,尤其是在青岛,95%以上的人群都有医保覆盖了。

主任医师,医学博士、细胞生物学和应用经济学双博士后,博士生导师,深圳市罗湖医院集团院长兼罗湖区人民医院院长,深圳市众循精准医学研究院理事长,中国医院协会理事,国家紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组成员。

享受国务院特殊津贴,广东省五一劳动奖章获得者,深圳市地方级领军人才, 2019年亚洲医院管理奖年度医院首席执行官、2019年中国医界时代标点人物、2018年度全国改善医疗服务学习型院长、医改创新贡献奖获得者,“华仁杯”最具领导力中国医院院长,中国医院“先声杯”优秀院长,科学中国人物(临床医学领域),2016年睿智创新院长奖,2016年最具创新力医院院长,《中国卫生》2016年度管理创新人物,《中国卫生》2016年度十大新闻人物。

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